Gesetzliche Krankenversicherung

Infos zu Richtlinie Novellierung Psychotherapierichtlinie ab 1.4.2017

Ab dem 1.04.2017 setzt die Aufnahme einer sog. Akutbehandlung oder probatorische Sitzungen die Inanspruchnahme einer sogenannten therapeutische Sprechstunde voraus.

Um das neue System schrittweise zu etablieren, wird die Inanspruchnahme durch den Patienten rechtlich jedoch erst ab dem 01.04.2018 obligatorisch (verbindlich verpflichtend sein. Das heißt, dass die Patientenpflicht bis zum 31.03.2018 ausgesetzt ist.

Die Sprechstunde dient der Abklärung, ob eine psychische Erkrankung vorliegt und eine Behandlung notwendig ist. Sie ist  für alle Patienten in einem Gesamtumfang von mindestens 50 min verpflichtend, wobei die Sprechstunde in  25 min-Einheiten aufgeteilt werden kann.

Maximal können pro Patient bis zu 6 Sprechstundeneinheiten  à 25 min in Anspruch genommen werden. Aus logistischen Gründen werden in dieser Praxis ausschließlich 50 min-Sprechstunden und nach vorheriger Terminvereinbarung angeboten.

Ausnahmen bestehen nach Krankenhaus- oder Rehabehandlungen mit Indikation zur Psychotherapie sowie bei Therapeutenwechsel nach der Inanspruchnahme der Sprechstunde bei einem anderen Therapeuten.

Das Ergebnis der Sprechstunde(n) wird dokumentiert und dem Patienten neben einem Infoblatt zur Richtlinientherapie als sog. „Individuelle Patienteninformation“ mitgegeben. In das Formular werden (Verdachts-)diagnosen, Hinweise zum Krankheitsbild und Empfehlungen zu weiterführenden Vorgehen eingetragen.

Wenn in der individuellen Patienteninformation eine Empfehlung für eine Akutbehandlung oder eine ambulante Psychotherapie ausgesprochen wird, gilt diese zur Vorlage bei einem anderen Therapeuten, sollte der erste Therapeut keinen Behandlungsplatz frei haben.

Die Bescheinigung ist ein Jahr gültig und muss nach Ablauf dieser Frist ggf. erneuert werden, wenn die Aufnahme eine Psychotherapie notwendig wird. Als Patient können Sie jederzeit bei einem anderen Therapeuten erneut Sprechstunden bis zu einer Höhe von 150 min in Anspruch nehmen.

Sollte nach Einschätzung des Therapeuten zum aktuellen Zeitpunkt keine Indikation zu einer Richtlinienpsychotherapie bestehen, erhalten Sie Informationen zu alternativen psychosoziale (Beratungs-)einrichtungen oder andere Strukturen, deren Inanspruchnahme bei geschilderter Thematik geeigneter scheinen.

Der Konsiliarbericht dient im Vorfeld der Beantragung einer psychotherapeutischen Behandlung zur somatischen Abklärung und muss von einem Arzt durchgeführt werden. Mit dem Konsiliarbericht, den Sie von Ihren Therapeuten erhalten, müssen Sie einen Arzt aufsuchen. Dieser klärt ab, ob evtl. eine medizinische oder psychiatrische Mitbehandlung erforderlich ist und leitet den ausgefüllten Bericht entweder über Sie als Patienten oder direkt an den Therapeuten zurück.

Bei besonders dringendem Behandlungsbedarf kann eine psychotherapeutische Akutbehandlung  in Frage kommen. Für die Akutbehandlung stehen  600 Minuten pro Patient in Einheiten von mindestens 25 Min. je Krankheitsfall zur Verfügung  d.h. 24 Termine à 25  Min. oder 12 Termine à 50 Min.  Aus organisatorischen Gründen werden in dieser Praxis jedoch ausschließlich 50-minütige Behandlungseinheiten angeboten.

Die Akutbehandlung dient als Krisenintervention und „strebt dabei keine umfassende Bearbeitung der zugrundeliegenden ätiopathogenetischen Einflussfaktoren an, sondern dient der Besserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezuständen.“ Die Akutbehandlung ist nicht verfahrensspezifisch definiert. Daher können hier geeignete psychotherapeutische Interventionen aus verschiedenen Richtlinienverfahren angewandt werden.

Die Akutbehandlung muss 14 Tage nach Inanspruchnahme der therapeutischen Sprechstunde bzw. nach Indikationsstellung begonnen werden. Sie wird bei der Krankenkasse nicht beantragt, sondern lediglich angezeigt. Sie setzt jedoch das Vorliegen eines sog. Konsiliarberichtes voraus.

Falls über die Akutbehandlung hinaus weiter Behandlungsbedarf besteht, kann die Akutbehandlung nach Durchführung von 2-4 sog. Probatorischen Sitzungen in eine Kurz- oder Langzeittherapie überführt. Bereits durchgeführte Therapieeinheiten der Akutbehandlung werden auf die nachfolgende Psychotherapie angerechnet.

Die sogenannten probatorischen Sitzungen dienen der weiteren Abklärung des Krankheitsbildes, der Indikationsstellung zur Kurz- oder Langzeitbehandlung, des geeigneten Richtlinienverfahrens und der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung. Von den gesetzlichen Kassen werden die Aufwendungen für 2- 4 Probatorische Sitzungen übernommen.

Zeichnet sich ab, dass eine Therapie indiziert bzw. von beiden Seiten erwünscht ist, leitet der Therapeut einen Antrag auf Psychotherapie ein.

Sollte nicht bereits aus einer vorangegangenen Akutbehandlung ein Konsiliarbericht vorliegen, muss dieser innerhalb der Probatorik eingeholt werden.

Die Kurzzeittherapie umfasst in einem ersten Schritt (KZT 1) 12 Therapiesitzungen und in einem zweiten Beantragungsschritt (KZT 2) weitere 12 Therapiesitzungen in einem Richtlinienverfahren.

Damit stehen für die Kurzzeitbehandlung (KZT 1 und KZT 2) abzüglich der ggf. während der Akutbehandlung in Anspruch genommenen Stunden insgesamt 24 Sitzungen à 50 min zur Verfügung, Sowohl bei der KZT 1 als bei KZT 2 sind 25-minütige Einheiten möglich, werden in dieser Praxis aus organisatorischen Gründen in der Regel nicht oder nur in Ausnahmefällen angeboten.

Zwei Wege zur Kurzzeittherapie:

1. Es besteht nach Beendigung der Akutbehandlung eine Indikation für eine anschließende Richtlinienpsychotherapie. Bisher in Anspruch genommene Stunden aus der Akutbehandlung werden verrechnet. Ein Konsiliarbericht liegt aus der Akutbehandlung bereits vor und muss nicht erneut eingeholt werden. Die KZT 1 setzt jedoch in die Durchführung von 2-4 Probatorischer Sitzungen voraus.
2. Eine Kurzzeittherapie kann  unter der Voraussetzung, dass im Rahmen einer vorangegangenen Sprechstunde beim selben oder bei einem anderen Therapeuten die Indikation für eine Psychotherapie gestellt wurde, nach 2-4 Probatorischen Sitzungen direkt beantragt werden. Ausnahmen stellen Patienten dar, für die die Sprechstunde aufgrund einer vorherigen Klinik- oder Rehabehandlung mit Indikationsstellung für Psychotherapie nicht verpflichtend ist. Vor Antragsstellung muss noch ein Konsiliarbericht eingeholt werden, der dem Antrag beigefügt wird.

Beide Abschnitte der Kurzzeittherapie müssen vom Therapeuten bei der Krankenkasse beantragt  werden. Ein Gutachterverfahren wie bei der Langzeittherapie ist jedoch nicht vorgesehen.

Wie bei der Kurzzeittherapie kann die Langzeittherapie entweder direkt nach Indikationsstellung in einer Sprechstunde oder nach vorheriger Inanspruchnahme von Akutbehandlung und Kurzzeittherapie beantragt werden.

Wenn die Behandlung nach bereits erfolgter Inanspruchnahme von Sitzungen in eine Langzeittherapie umgewandelt werden soll, werden  Sitzungen aus Akutbehandlung und Kurzzeittherapien mit dem Langzeittherapiekontingent verrechnet.

Wenn aufgrund des Beschwerdebildes eine Langzeittherapie indiziert ist und eine entsprechende Indikation über eine vorangegangene Sprechstunde dokumentiert wurde, wird auf Grundlage der Probatorischen Sitzungen und des Konsiliarberichts ein Antrag auf Psychotherapie in Form eines Gutachtens erstellt. Im Erstantrag können bis zu 60 Sitzungen beantragt werden.

Ein unabhängiger Gutachter prüft anhand des (anonymisierten) Antrags Notwendigkeit, Art und Umfang einer psychotherapeutischen Behandlung. Mit einer Rückmeldung von Seiten der Krankenkassen kann dann in drei bis fünf  Wochen gerechnet werden.

Übersteigt die Wartezeit auf eine Rückmeldung der Krankenkasse drei Wochen, gilt die Therapie automatisch als genehmigt, da eine längere Wartezeit für den Patienten als nicht zumutbar angesehen wird.

Abhängig von der Schwere der Symptomatik sind über die 60 Sitzungen hinaus bis zu 20 weitere Sitzungen bis zu einem Höchstkontingent von 80 Sitzungen erstattungsfähig.

Die Rezidivpropylaxe  ist Bestandteil des bewilligten Maximalkontingentes der Langzeittherapie. Ist absehbar, dass sie bei Behandlungsende vonnöten sein wird,  wird dies bereits bei Antragsstellung beim Gutachter beantragt. Diese Sitzungen können bis zu 2 Jahre nach Therapieabschluss in Anspruch genommen werden.

Bei einer Behandlungsdauer ab 40 Sitzungen können maximal 8 Sitzungen, bei einer Behandlungsdauer ab 60 Sitzungen 16 Sitzungen Prophylaxe in Anspruch genommen werden.

Die Zwei-Jahres-Frist, nach der frühestens zwei Jahre nach Beendigung der letzten Therapie erneut Therapie beantragt werden kann, beginnt dann mit dem angezeigten Ende der Langzeittherapie und ist unabhängig von den in diesem Zeitraum in Anspruch genommenen Leistungen der Rezidivprophylaxe. Dadurch lässt sich mit den Sitzungen der Rezidivprophylaxe die Zwei-Jahres-Frist überbrücken.